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鹤哈高速公路“2017.5.2”生产安全事故调查报告

发布日期:2018-07-23来源:乌马河区人民政府
  

2017年5月2日5时20分左右,鹤哈高速公路(G1111)伊春段154公里+466米处,发生一起因维修更换路旁单柱式大型广告牌,一名作业人员从广告牌立柱钢直梯上坠落,经抢救无效死亡的一般性生产安全事故。

事故发生后,伊春市人民政府依照《生产安全事故报告和调查处理条例》成立事故调查组,并于2017年6月24日出具事故调查报告。2018年3月28日,伊春市人民政府将该报告批复撤销。并以《伊春市人民政府关于将鹤哈高速公路“5.2”一般生产安全事故移交乌马河区政府重新调查处理的批复》(伊政函〔2018〕45号)要求乌马河区人民政府组成事故调查组对事故重新进行调查。乌马河区人民政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》《黑龙江省安全生产条例》等有关法律法规规定,于2018年5月23日成立了由常务副区长李培峰任组长,安监、公安、质监、纪委、工会、政办等部门人员组成的事故调查组,并邀请区检察院派员参加了事故调查。

乌马河区人民政府事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,在我区公安部门现场勘验的基础上,吸收和采纳了市政府调查组收集的合法有效证据和意见,按照调查程序,进一步调查取证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施建议,现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故死亡人员情况

冷岩,男,汉族,1987年9月16日出生,系伊春区九易广告公司为伊春市广韵装饰工程有限公司维修广告牌(同时为伊春光明城慕思寝具精品屋更换广告图布)工程项目承包人之一,户籍所在地伊春市伊春区前进街新城委,身份证号230702198709160934。

(二)经济损失情况

截止目前事故已造成直接经济损失44万元。其中,两台吊车维修费用34万元;广告牌损坏及恢复费用10万元(死亡赔偿尚未进行,待赔偿后计入损失数)。

(三)事故相关单位情况

1、伊春市广韵装饰工程有限公司,成立于2013年5月7日,注册地址伊春市伊春区红升办丰林社区建设城市信用社办公楼西第2户门市,注册号:230700100067099,法定代表人韩光伟(慕思寝具精品屋合伙人),注册资本陆拾万元,经营范围:建筑装饰、五金产品批发、设计制作代理广告业务等。公司未取得建筑业企业相应资质,未取得建筑施工企业安全生产许可证。

2、伊春区九易广告公司,成立于2014年10月16日,经伊春市工商行政管理局登记注册,注册地址伊春市伊春区前进办事处农林街黎明小区3#-8#厢房北3户,注册号:230700100076596,法定代表人陈阳,注册资本贰拾万元,经营范围:广告服务、金属标牌制造、景观和绿地设施工程施工等。

(四)发生事故设备情况

1、单立柱式钢结构大型广告牌,立柱外部直径0.92米,实际测量高度为12米,沿立柱北侧设有钢直梯,钢直梯宽度为0.4米,钢直梯踏棍间距0.42米;上部“楔”形广告牌高6米,长18米,北侧宽1.80米、南侧宽0.80米,经伊春市人民政府事故调查组工作人员对实物勘查测量计算,该广告牌重量不少于4.61吨。广告牌于2014年由伊春市广韵装饰工程有限公司投资建设,现产权和经营权在黑龙江省运通公司鹤伊分公司(甲方)与伊春市广韵装饰工程有限公司(乙方)签订的《户外广告牌施工(租赁)合同》在有效期内,归伊春市广韵装饰工程有限公司所有。

2、黑F33336吊车为中联牌重型非载重专项作业车,车辆使用性质为租赁,机动车行驶证登记所有人吴波,登记住所:黑龙江省伊春市伊春区制材街铁路委8组。初次登记日期:2011年6月8日。事故发生时检验有效期至2017年6月30日,机动车状态为正常。

3、黑F79612吊车为徐工牌重型非载重专项作业车,车辆使用性质为租赁,机动车行驶证登记所有人李洪伟,登记住所:黑龙江省伊春市翠峦区曙光街文化委2组。初次登记日期:2009年7月31日。事故发生时检验有效期至2017年7月31日,机动车状态为正常。

二、事故发生经过及事故救援情况

(一)事故发生经过

2017年5月2日4时许,冷岩、沈阳阳2人雇用2台吊车,在鹤哈高速公路(G1111)伊春段154公里+466米处,对承揽的伊春区九易广告公司为伊春市广韵装饰工程有限公司维修广告牌(同时为伊春光明城慕思寝具精品屋更换广告图布)工程项目进行施工,冷岩、沈阳阳沿广告牌立柱上的钢直梯爬上广告牌,将黑F79612吊车的吊钩挂在立柱北侧广告牌的上方,将黑F33336吊车的吊钩挂在立柱南侧广告牌的上方,开始拆卸广告牌与立柱连接处的固定螺丝,5时20分许,卸完22个固定螺丝后,沈阳阳在先、冷岩在后顺钢直梯往下下。此时广告牌失去固定后,向东北方向倾覆,先将黑F79612吊车拽倒,后将黑F33336吊车拽倒,广告牌坠落。冷岩从钢直梯上坠地,造成腹壁开放性外伤、失血休克导致死亡。

(二)事故救援情况

事故发生后,在场人员拨打“120”电话求援,及时将伤者冷岩送往伊春林业中心医院。伊春市公安局乌马河分局接到报警后,立即派出人员对事故现场进行勘查,并对相关人员进行了询问。乌马河区安监局、伊春高速公路管理处等有关人员第一时间到达现场。冷岩因伤势过重,经抢救无效死亡。

(三)事故现场情况

事故现场位于鹤哈高速公路(G1111)伊春段154公里+466米处北侧路肩北引22米单立柱广告牌处,地势低于高速公路路面。高速路北侧路肩上有2台车牌照分别为黑F33336、黑F79612的吊车并排向北侧翻倒于路基下,黑F33336吊车头东尾西,黑F79612吊车头西尾东,2车尾部相对,相距4米。2台吊车吊臂均向北伸展于路基下至广告牌立柱方向,黑F33336吊车吊臂伸展长度为35米,黑F79612吊车吊臂伸展长度为38米。广告牌立柱东引6.9米处为坠落的广告牌,广告牌附近地面可见吊钩、吊绳等物品。

三、事故发生的原因、存在的问题和事故性质

(一)直接原因

吊车司机未对广告牌实际重量进行确认,广告牌重量超出吊车当时姿态所能承载的额定载荷,且在起吊前未对广告牌质心进行确认,进而两台吊车被失去平衡的广告牌先后拽翻,是导致该起事故发生的直接原因。

具体分析如下:

1、吊车车主和司机在对广告牌进行吊装作业时未对广告牌实际重量进行核实确认。2台吊车吊臂均向北伸展于路基下至广告牌立柱方向,黑F33336吊车吊钩系挂在立柱南侧广告牌的上方,吊臂伸展长度为35米,当时该车电脑显示可起吊重量为1.7吨。黑F79612吊车吊钩系挂在立柱北侧广告牌的上方,吊臂伸展长度为38米,该车电脑显示可起吊重量为1.5吨。经伊春市人民政府事故调查组对广告牌实物进行重量测算:该广告牌重量不少于4.61吨,广告牌的重量远远大于两台吊车电脑当时显示的可起吊重量,从而将2台吊车先后拽倒;

2、吊车车主和司机及冷岩、沈阳阳在作业时,没有通过各种方式确认起吊载荷的质心。由于广告牌北端厚度为1.80米,南端厚度为0.80米,俯视呈“八”字形,故该广告牌质心并未处于中间位置。冷岩、沈阳阳将两台吊车的吊钩随意系挂到广告牌上方后,即开始拆卸广告牌与立柱连接处的螺丝,螺丝拆卸完毕后,广告牌失去平衡向北侧倾覆,广告牌先对黑F79612吊车形成拉力将其拽翻,黑F33336随后受到拉拽翻倒。两台吊车未同时受力,被各个击破。广告牌重量超出吊车可起吊载荷和起升系挂位置不合适这两个因素必然会导致事故发生。

(二)相关人员在施工过程中存在的主要问题

1、黑F79612吊车司机于兴彬、黑F33336吊车司机吴银龙

(1)违反了《起重机械安全规程》(GB6067.1-2010)17.2.1之规定:“载荷在吊运前应通过各种方式确认起吊载荷的质量,同时为了保证起吊的稳定性,应通过各种方式确认起吊载荷质心,确立质心后,应调整起升装置,选择合适的起升系挂位置,保证载荷起升时均匀平衡,没有倾覆的趋势。”违反了《起重机械安全规程》17.2.2 a之规定:“起重机械不得起吊超过额定载荷的物品”和《起重机械安全规程》17.2.2 b之规定:“当不知道载荷的精准质量时,负责作业的人员要确保吊起的载荷不超过额定载荷。”吊车司机于兴彬、吴银龙在未确认广告牌重量的情况下,没有采取多种方法对其重量进行核实,也没有利用各种方式确认起吊载荷质心,即冒险操作起重机进行作业。

(2)违反了《起重机械安全规程》17.3.1之规定,“在多台起重机械的联合起升操作中,多台起重机所受的合力不应超过各台起重机单独起升操作时的额定载荷。”事故发生时黑F79612吊车电脑显示可吊重量为1.5吨,黑F33336吊车电脑显示可吊重量为1.7吨,广告牌的重量远远超过每台吊车的额定载荷。

2、工程项目承包人、施工作业人员冷岩、沈阳阳

(1)违反《起重机械安全规程》(GB6067.1-2010)第11、12、17条相关规定,未制定起重作业施工计划方案,未指派人员负责吊装作业现场安全指导和监管,在不知道广告牌重量,且不进行核实的情况下,仅凭肉眼主观判断广告牌重量为2吨左右,与实际重量大不相符,违章指挥吊车冒险从事吊装作业。 

(2)违反了《安全生产法》第二十七条的规定。规定要求生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业。冷岩、沈阳阳两人未持有特种登高作业证而从事登高作业。

(3)违反《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)第3.0.5项规定,未佩戴安全带和安全帽违章作业。

3、伊春区九易广告公司及负责人陈阳

伊春区九易广告公司在承揽维修更换广告牌工程项目后,未落实企业安全生产主体责任,将现场施工项目转包给无高空作业资质的人员施工,且在转包过程中未与承包者签订专门的安全生产管理协议、未作技术交底、未制定施工方案、未作相关安全生产提示和要求、未为施工作业人员配备登高作业劳动防护品。

(1)违反了《中华人民共和国安全生产法》第46条第1款之规定,将现场施工项目转包给无高处作业相关资质的人员施工;

(2)违反了《中华人民共和国安全生产法》第42条关于“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”之规定;

(3)违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)第3.0.1项规定,未结合工程特点编制包括交叉作业内容的高处作业安全技术措施;

(4)违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)第3.0.3项规定,未对作业人员进行安全技术教育及交底;

(5)违反《起重机械安全规程》(GB6067.1-2010)第11、12、17项相关规定,未核实广告牌重量,未制定起重作业施工计划方案,未指派人员负责吊装作业现场安全指导和监管。

4、黑F79612吊车车主李洪伟、黑F33336吊车车主吴波

李洪伟、吴波作为吊车车主及其安全生产管理人员,负有对吊车安全生产管理职责,持有特种设备作业人员证,应熟知起重机操作规程。违反了《起重机械安全规程》17.3.1“多台起重机械的操作应制定联合起升作业计划”的规定;违反了《安全生产法》第二十二条的规定,未履行安全管理职责,在现场未对司机操作吊车违反操作规程作业的行为进行纠正和制止。

5、伊春市广韵装饰工程有限公司

租赁承包投资承建的高速公路广告牌,未按国家现行的标准和行业规范进行设计建设,设备的安全设施不符合安全标准,安全设施不完善。履行安全生产主体落实不到位,在施工过程中未履行安全管理职责。

(1)未按《城市户外广告设施技术规范》(CJJ149-2010)第6.1.1项“广告设施应由具备相关资质的设计单位进行设计”的规定进行设计;

(2)未按《城市户外广告设施技术规范》(CJJ149-2010)第7.5.1项“户外广告设施工程竣工验收应由设置、设计、施工单位或监理单位共同参与”的规定进行验收;

(3)未按《固定式钢梯及平台安全要求第一部分:钢直梯》(GB4053.1-2009)第5.3.2项“单梯段高度大于7米时,应设置安全护笼”的要求,在广告牌立柱钢直梯上设置护笼;

(4)广告牌立柱钢直梯踏棍的相邻垂直间距为0.42米,不符合《固定式钢梯及平台安全要求第一部分:钢直梯》(GB4053.1-2009)第5.5.1项规定“相邻踏棍垂直间距应为0.225-0.3米”的安全标准。

(5)未按《中华人民共和国安全生产法》第46条第2款的规定,与项目承包单位伊春区九易广告公司签订安全生产管理协议,未约定各自的安全生产管理职责,未对项目施工过程的安全生产工作进行统一协调、管理和安全检查。

6、伊春高速公路管理处经营科(黑龙江省运通公司鹤伊分公司),对高速公路广告牌建设、经营监管不到位,未严格按照《户外广告牌施工(租赁)合同》对建设项目进行监管、验收,未能有效督促施工企业对占道施工项目进行报请审批。

7、伊春高速公路管理处路政大队,对高速公路占道施工审批制度执行不力,对违规占道施工行为巡查、监管不到位。

(三)事故性质

经调查认定,鹤哈高速公路“2017.5.2”亡人事故是一起一般性生产安全责任事故。

四、对有关责任人员及责任单位的处理意见

根据事故原因调查和事故责任认定,依据有关法律法规和党纪政纪规定,对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理意见:

1、拟追究刑事责任人员: 于兴彬、吴银龙、沈阳阳、陈阳因对事故发生负有直接责任,涉嫌重大责任事故罪已被公安机关立案侦查并采取强制措施。冷岩对事故发生负有直接责任,因已在事故中死亡,免于追究。

2、黑F79612吊车车主李洪伟、黑F33336吊车车主吴波,通过了伊春市质量技术监督局作业项目代号(流动式起重机司机Q8)培训合格,持有特种设备作业人员证,应熟知吊车起重操作规程,在吊车作业过程中未履行安全生产管理职责,对事故发生负有间接责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条一款一项之规定,由乌马河区安监局对李洪伟、吴波处上一年收入30%的罚款。

3、韩光伟,伊春市广韵装饰工程有限公司法定代表人,对事故发生负有间接责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条一款一项之规定,由乌马河区安监局对其处上一年收入30%的罚款。

4、贾志刚,伊春高速公路管理处经营科科长,对事故发生负有领导责任,移交高速公路管理处监察部门依法依规对其作出处理。

5、徐英伟,伊春高速公路管理处路政大队大队长,对事故发生负有领导责任,移交高速公路管理处监察部门依法依规对其作出处理。

6、王力峰,伊春高速公路管理处经营科科员,对事故发生负有一定责任,移交高速公路管理处监察部门依法依规对其作出处理。

7、邓晋南,伊春高速公路管理处路政大队中队长,对事故发生负有一定责任,移交高速公路管理处监察部门依法依规对其作出处理。

8、伊春区九易广告公司,对事故发生负有主体责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第40条第1款的规定,吊销伊春区九易广告公司营业执照,撤销伊春区九易广告公司经理陈阳与安全生产有关的执业资质。

9、伊春市广韵装饰工程有限公司,对事故发生负有主体责任。依据《安全生产法》第96条第2款的规定,乌马河区安全生产监督管理局对伊春市广韵装饰工程有限公司处以三万(30,000.00)元罚款。依据《安全生产法》第100条第2款的规定,乌马河区安全生产监督管理局对伊春市广韵装饰工程有限公司处以三万(30,000.00)元罚款。以上两项合计,对伊春市广韵装饰工程有限公司合并处以六万(60,000.00)元罚款。

五、事故防范和整改措施

1、伊春市广韵装饰工程有限公司,要强化安全生产主体责任意识,依法从事各项生产建设和经营活动,对事故涉及的单立柱式大型广告牌的安全设施进行整改完善。

2、伊春高速公路管理处经营科(黑龙江省运通公司鹤伊分公司),要进一步提高法律意识、责任意识,加强职责范围内的安全生产管理,要举一反三,对管理区域内的所有单立柱式大型广告牌进行彻底排查,消除隐患。要严格执行各项工作制度,依法依规履行和发挥好监督管理、督促协调等各项职能作用。

3、伊春高速公路管理处路政大队,要强化部门责任意识,严格执行各项规章制度,认真开展好高速公路路政巡查工作,多措并举,力争做到全方位、无死角的全面监控。加强占道施工审批的监督和管理,最大限度地清除各类生产事故隐患。

 

 

 

                                      乌马河区人民政府“2017.5.2”生产安全事故调查组

                                                     2018年7月19日